经方学堂郁证病在三阳

　　主持人说
　　经方学堂，致力于打造中医精品微课堂。经方学堂愿与您一起品味中医旨趣，一起学习中医经典，有梦想，不孤单，经方学堂永远与您相伴。
　　案例
　　纪某，女，41岁。2010年3月18日初诊。
　　半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷，心烦失眠，周身不适。就诊于多家医院，行相关检查，未发现明确“病灶”。口服中药及中成药，无明显疗效。诊见：两胁不舒，右胁胀痛明显，胸闷不舒，腰痠腰痛，时有头痛，心烦急躁，睡眠欠佳，口苦咽干，纳食无味，大便偏干。舌苔白，脉细弦。
　　依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现，辨为少阳病无疑。
　　结合大便偏干，似可辨为少阳、阳明合病。但需注意，少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明。
　　而脉不浮，不恶寒，辨出太阳病更属无所依据。
　　这时候，需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱，无四逆，绝非三阴病。
　　在三阳病中，少阳病症凸显无疑，而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳，少阳之里即阳明，在调和中开表通里，三阳并治，不失为流畅气血之佳法。
　　方中特意加炙甘草者，重在缓急。
　　综合而言，辨六经属太阳、少阳、阳明合病。辨方证属大柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。
　　处方：柴胡12g，黄芩10g，枳实10g，白芍10g，清半夏15g，桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁10g，茯苓12g，生大黄6g，炙甘草6g，生姜15g，大枣4枚。2剂水煎服。
　　2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅，胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦。舌苔白，脉细弦。
　　药后显效，也反证上诊辨证无误。
　　七情致病，非胀即痛，周身不适，病已半年，如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手，施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞，故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提是辨六经，六经不明，瘀血无从着落。
　　二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散。女子久病，随着瘀滞的流通，治疗需要顾及水血之变，故合用当归芍药散。
　　综合而言，辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证。
　　处方：柴胡12g，枳实10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，苍术10g，桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁10g。7剂水煎服。
　　2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常，烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适，晚上有口干、口苦。纳食尚可，大小便正常，手足温。舌苔白，脉细弦。
　　考虑到太阳之表仍然不畅，故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。
　　同上诊一样，女子久病，随着瘀滞的流通，治疗需要顾及水血之变，故仍和上诊一样，合用当归芍药散。
　　综合而言，辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证。
　　处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏15g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，苍术10g，生姜15g，大枣4枚。7剂水煎服。
　　药后无不适，停药。
　　体会1。对“辨证论治”的思考
　　本案患者西医检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”。我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的，是严重影响患者生活、工作和休息的。并且，这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。根据症状反应，采用中医辨证论治，往往能在较短的时间内为患者解除痛苦，恢复其正常的工作、生活。正如本案，仅用3诊，服药16剂，即告痊愈。
　　从本案中，我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不象西医治疗针对具体病灶和靶点，而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整。以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成，硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的。人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组成，并且远比计算机复杂。伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱，甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但，人体软件系统的复杂性，软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统，甚至超出了医学研究者们的想象。当我们困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时，暮然回首，我们会诧异于中医的谛造者和传承者们以其高超的智慧，创造并且丰富了一系列认识和干预（治疗）人体软件系统病变的方法，其中之一就是辨证论治。
　　2。关于大柴胡汤方证
　　大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”又见于第136条和165条。一般认为，本方具有和解少阳，通下阳明的作用，用治少阳、阳明合（并）病者。冯世纶教授在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳，势须人参补中益气，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于阳明，则须大黄兼攻里，人参之补，甘草之缓，反非所宜，故去之。加枳实以治心下坚，加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者。”本方证的辨证要点是：“胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。”
　　值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘，可谓别开一面。
　　3。关于四逆散方证
　　四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”本方临床使用极广，但多从脏腑辨证使用，常用其功效为疏肝和脾、调和气血等。从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方。冯世纶教授认为，本方证实属少阳病。但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢？
　　冯世纶教授在《解读张仲景医学》一书中分析，可能有两个原因，一是“原本少阴病，今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁，血行受阻，因致脉微细、四逆，形似少阴病的外观，因以少阴病冠之，教人加以鉴别也。”对本方的使用，可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者，大都宜本方。”胡希恕先生认为，四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成。