【名医案】强直性脊柱炎临床医案（焦树德医案）

　　1。桂枝芍药知母汤：焦树德医案
　　葛某，男，26岁，20011219日初诊。
　　主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。
　　病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵，在当地医院查ESR：60mmh，CRP：911mgdl，抗“O”正常，HLA）B27（），骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，感症状加重，遂来就诊。
　　来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。
　　临床诊断：肾虚督寒证。
　　治法：补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。
　　处方：
　　桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补18g，
　　补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，
　　炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角镑6g，
　　防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，制附片12g，
　　羌独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，焦神曲10g，
　　白僵蚕12g，伸筋草30g。
　　二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。
　　二诊处方：
　　桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，
　　补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，
　　炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，
　　鹿角镑9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，
　　制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜（先煎）6g，
　　焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
　　三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。
　　四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日23次，温开水送服，以巩固治疗。
　　按语：《金匮要略中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
　　方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气，散寒除湿，化瘀壮腰膝；骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田，填精补血壮筋骨；川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；金狗脊、鹿角镑补督脉养精血，羌独活、防风祛督脉之风；川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治，顾而显效。