尿毒症血液透析患者动静脉内瘘溶栓方法分享

　　血管通路是血液透析病人的生命线。动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路，正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高患者生存质量。动静脉内瘘特点：1。长期通畅率高；2。感染发生率低；3。并发症发生率低。
　　一、动静脉内瘘闭塞原因：血栓形成是动静脉内瘘闭塞的主要原因。
　　动静脉内瘘受压；
　　内瘘提前使用；
　　过度脱水、低血压；
　　血液粘稠度高；
　　造瘘口狭窄。
　　二、临床表现
　　患者动静脉内瘘血管搏动、震颤及杂音减弱或消失；
　　患者主诉内瘘处疼痛。
　　三、诊断
　　望诊：血管出现内陷，不充盈。
　　触诊：无血流震颤感且有条索状硬物。
　　听诊：粗糙吹风样血管杂音减弱或消失。
　　四、处理药物溶栓；
　　手术切开取栓并重新吻合；
　　腔内血管成形术；
　　带气囊的Fogarty导管取栓术。
　　下面重点介绍药物溶栓方法
　　溶栓治疗的优点：
　　溶栓可迅速去除血栓，不耽误患者规律血液透析；
　　自体动静脉溶栓，操作简便、迅速、创伤小，可床旁随时进行，不良反应少，同时该方法成功率较高；
　　能够减少临时血液透析插管带来的感染。
　　尿激酶溶栓
　　文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成，其成功率30一70不等。尿激酶为一种丝氨酸蛋白酶，由人肾小管上皮细胞分泌产生，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，其半衰期为15分钟，24小时后作用基本消失。
　　溶栓时机：越早越好，6小时内溶通率高，超过24小时很难溶通。
　　溶栓前准备
　　询问病史，内瘘闭塞时间，有无出血及出血倾向；
　　溶栓前急查血常规、凝血四项；
　　彩超检查了解血栓部位及长度，做体表标记；
　　告知风险，签溶栓知情同意书。
　　穿刺方法
　　单针穿刺法：取头皮静脉输液穿刺针，选择血管内瘘动脉端血管以30度～45度角穿刺，离心方向进针，针头斜面向上，距离血栓23cm（避免造瘘口穿刺），尿激酶20万u生理盐水30ml，30分钟内注射尿激酶10万u，然后静脉5万uh持续静脉泵入维持，并以喜疗妥在内瘘血管栓塞处加以按摩。尿激酶每日总量不超过60万u。（有报道每日总量不超过100万u）。
　　注意事项：动脉压力较高，泵速过慢，容易造成血液反流！
　　双针穿刺法：单针基础上，另开一路从静脉端逆血流方向近针，或者直接在栓子中央进针，5mlh泵入尿激酶。
　　注意事项：泵速过快容易漏针，造成液体外渗！
　　观察指标及判定标准
　　严密观察动静脉内瘘局部杂音、震颤及血流量，注意有无出血、肿胀，以杂音响亮、震颤恢复；
　　能顺利完成一次透析，血流量升至180250mLmin，判定为动静脉内瘘再通。
　　溶栓后处理
　　溶通后给予低分子肝素6080ukg皮下注射预防血栓继续形成；
　　未溶通也给予低分子肝素抗凝，可连续溶栓3d，未溶通考虑取栓或者内瘘修复手术；
　　继续观察有无出血情况；
　　溶通后可复查彩超评估内瘘情况。
　　并发症观察
　　在溶栓后24h内密切观察患者心率、血压、大小便以及呕吐物有无变化；
　　皮肤黏膜、眼底及牙龈有无出血或出血倾向；
　　有无头痛、意识改变、四肢湿冷、血压下降等颅内出血及失血性休克症状；
　　有无呼吸困难、咯血等肺栓塞症状；
　　对于凝血功能正常的溶栓成功患者抗凝治疗期间，告知患者在家中如有上述症状及时就诊。
　　小结
　　动静脉内瘘是维持性血液透析的生命线；
　　血栓形成是动静脉内瘘闭塞的主要原因；
　　早期溶栓治疗至关重要，6小时以内成功率高，超过24小时很难溶通；
　　告知风险，签溶栓知情同意书，密切观察并发症及药物的副作用；
　　护士的穿刺技术很重要：方法有单针穿刺法、双针穿刺法。