扶阳要药论附子（下十一）

　　（二十六）顽固性失眠案四逆汤加味
　　朱某，女，38岁，农民。2011年8月18日就诊。
　　患者有顽固性失眠病史10年余，曾服中西药物，情况时好时坏，始终无法彻底改善，特别是每月经期前后失眠加剧，多方求治不效。现症见：表情抑郁，情绪低落，无精打采，喜长叹息，气短懒言，畏寒肢冷，时有心胸烦躁，夜晚上床则睡眠不实，通宵难以正常入眠，口苦咽干，大便干结，小便短赤，月经色黯量少，头脑昏沉，舌淡稍胖大、苔薄质稍燥，脉沉弦无力。证属阳虚肝寒，升降失调。治宜温阳疏肝，调其升降。方用四逆汤加味，药用：
　　制附子30g（先煎），炮姜30g，炙甘草30g，白芍40g，升麻10g，柴胡10g，龟板10g，砂仁30g，黄柏10g，栀子6g，乌药10g，益智仁20g，党参30g，磁石30g，生龙牡各30g，丹参30g，三七10g，石菖蒲10g，生麦芽30g。6剂。
　　二诊（8月24日）：自述服药第1天后，夜晚熟睡，心情舒畅，6天下来，一如常人，数十年未曾有过的感觉，要求巩固治疗。予上药6剂，隔天服药1剂。
　　【按语】失眠之病人多伴有焦虑症，焦虑症患者多伴有肝郁之表现，但病人全身却是一派之阳虚症状，这种情况就是典型的阳虚肝郁夹热证。在治疗上，以四逆汤为主扶阳治根本，同时佐以养肝、柔肝、疏肝、清肝之品，并配合补气安神、镇潜活血之法，对于本病起着很关键的作用。但扶阳为本，疏肝为辅，佐以配合其他之法，才能符合病情，而临床疗效显著。
　　（二十七）围绝经期综合征案桂枝加附子汤
　　高某，女，48岁，本院职工。2011年8月21日就诊。
　　患者近2年来月经停止，之后出现阵发性烘热汗出，频繁发作，曾在上海某医院服用中药汤剂30余剂，无明显效果。现症见：阵发性烘热汗出，每天数十次，面部潮红，汗出之后微恶风寒，背部怕冷，白天无精打采，夜晚难以入眠，梦多易醒，口苦咽干，冬天手脚冰凉，比常人怕冷，舌质红淡略燥，苔薄腻稍燥，脉浮细数、重按无力。证属阴阳两虚。治宜协调阴阳。方用桂枝加附子汤加味，药用：
　　桂枝30g，白芍30g，炙甘草30g，生姜30g，生龙牡各30g，制附子30g（先煎），丹参30g，三七10g，山萸肉30g，黄柏10g，砂仁15g，枸杞子10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，菟丝子10g。5剂。
　　二诊（8月25日）：服药之后，症状消失大半，烘热汗出几乎消失，睡眠安稳。因为要外出，故又带10剂，进行巩固治疗。
　　【按语】围绝经期综合征是女性天癸将竭之时，所表现出的一系列症状反映。中医认为此乃为肾精亏损，阴阳两虚，阴虚则内热，阳虚则外寒，阴阳不调，故患者时冷时热，呈现出典型的阴阳两虚证候。这些表现主要分为两组情况，一是阴虚内热导致的虚热内扰表现，二是阳虚外寒导致的怕冷表现。阴阳两虚，失去协调，治用桂枝汤为主方，协调阴阳，加龙牡与附子，扶阳交阴，同时合用封髓丹潜虚阳、降心火，同时加肾四味益肾固本，并佐以活血。由于方药对证，临床疗效显著。近些年来，笔者应用该种方法，治愈这样的病人百例以上，均取得了良好的临床效果。
　　（二十八）少女重症脱发案右归丸加味
　　钟某，女，24岁，市民。2011年8月10日就诊。
　　患者在2年前开始脱发，进行性完全脱光，其后在全国各地求医，中西药物及外用药物用尽，也丝毫没有一点效果。现症见：妙龄少女，面色黯淡，表情抑郁，去除假发套观之，头皮上无一丝头发，光亮如出家之僧人，问其月经量少，后错色黯伴腹痛，平素喜食凉物，食后胃中不适，素体怕冷，手脚冰凉，大便秘结，小便短少，舌淡胖大边有齿痕、苔薄白，脉沉细无力。证属肾阳虚弱。治宜温阳益肾，佐以活血。方用右归丸加味，药用：
　　山药30g，山萸肉30g，熟地黄30g，肉桂10g，制附子30g（先煎1小时），当归10g，枸杞子10g，杜仲10g，鹿角胶30g，香附10g，乌药10g，丹参10g，三七10g，制首乌30g，砂仁15g。20剂。
　　用法：水煎服，每天1剂。每月服20天，月经期停用。
　　二诊：服药后，这次月经明显增多，色正常，腹痛减轻，手脚仍然不温。病重药轻，上方用制附子60g（先煎2小时），鹿角胶60g，制首乌60g，余药不变，再进20剂。
　　三诊：服药后，发现头皮长出茸茸细毛，比较均匀，手脚变温，脸色泛出红润。信心大增。再进20剂。
　　四诊（11月10日）：服药已过3个月，今天复诊，除去假发套观察，头发已长出乌黑约一寸多长，月经正常。继续服用，再服3个月，加强远期效果。
　　【按语】脱发一症，临床上比较难治，虽然内服与外用治疗方法较多，但疗效是很难把握的。该例患者，一派阳虚证，因肾阳亏损，毛发生长发育不畅；由于肾主骨生髓，其华在发，肾阳亏而生发不及；同时发又为血之余，血脉不畅，间接又导致生发不良。治疗这样的病，早年根本就无从下手，现从阴阳辨证着手，认证开方只分阴阳，“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”（笔者心悟），方选右归丸为主方，重用附子以扶阳气，同时配合益肾填精之品，阳主阴从，阳生阴长，循序渐进，日久功成矣。